建築物防火避難設施與設備安全檢查報告書

檢查登記號碼:

年度檢查申報案
檢查日期:自年月日至年月日

【壹】申報建築物概要
申報建築物或
營業場所名稱
現況用途
(使用類組)
(類組)

建築物地址

建造執照字號 字
第號
發照日期 年月日

最近一次變更使用
執照(許可)字號
字
第號
許可日期 年月日